第一醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展個性化項目申請單

無為市人民醫(yī)院          科室:

           鎮(zhèn)        村村民          （姓名）是第一醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約個性化試點村簽約戶，至貴院貴科室申請       （日期）                                                                                       （具體項目名稱）                       檢查 。費用已按照協(xié)議收取         元，請貴院給予檢查安排。

村民信息如下：

姓名：                 性別：                 

年齡：       身份證號碼：                             

聯(lián)系電話：                          

                          申請單位：                 （蓋章）  

                           申請醫(yī)生：                   

                                     年      月     日

費用收取章：                       

提示：必須攜帶身份證、申請單至市人民醫(yī)院。